Ancheta penala la spitalul CF2, pentru nereguli in lant

In urma anchetei proprii privind transfuzia gresita facuta unei paciente, corpul de control al Ministerului Sanatatii a descoperit nereguli pe banda rulanta la spitalul CF2, pentru care anunta ca va sesiza Parchetul.  

 

Este aproape incredibil cate nereguli ies la iveala, in continuare, in legatura cu felulin care functioneaza spitalul CF2 din Capitala. Ministerul Sanatatii a anuntat, astazi, ca va inainta Parchetului de pe langa Judecatoria Sectorului 1 raportul de control rezultat in urma verificarilor de la unitatea medicala, in vederea analizei existentei unor posibile fapte de natura penala. In urma controlului efectuat in perioada 22 august – 25 august, de corpul de control al Ministrului Sanatatii, s-a verificat, in principal, managementul medical si procedural pentru cazul pacientei care a suferit, in luna iulie, un accident transfuzional in urma caruia s-a aflat la un pas de a-si pierde viata.

Reamintim cititorilor ca femeia, in varsta de 38 de ani, care a mers la Spitalul CF2 pentru a fi operata de neoplasm de col uterin in stadiu incipient, in timpul operatiei a avut o sangerare peste limitele normale ale procedurii aplicate (operatia Wertheim), iar din aceasta cauza a avut nevoie de transfuzie. A fost insa victima unei transfuzii cu sange din alta grupa sanvina decat una compatibila cu cea pe care o avea pacienta, iar din aceasta cauza, femeia a intrat in coma. A fost salvata doar dupa ce a fost transferata, la cererea familiei, la Spitalul Universitar.

 

Inca de atunci, Ministerul Sanatatii a confirmat eroarea medicala umana privind transfuzia, inspectorii DSP Bucuresti constatand ca proba de sange pentru testul pretransfuzional a fost prelevata de o asistenta medicala de lao pacienta cu grupa AB4 pozitiv, si etichetata cu numele pacientei de 39 de ani care avea 01 pozitiv. MS spunea atunci, insa, ca nu se poate fi confirmata hemoliza severa, care a pus viata pacientei in pericol, pentru ca nu fusese efectuat Testul COOMBS, nefiind trimisa o proba de  sange la Centrul de Transfuzie Sangvina Bucuresti, in acest scop. Mai mult, inspectorii sanitari au descoperit si ca unitatea de transfuzii (UTS) a spitalului nu avea autorizatie de functionare, potrivit normelor legale in vigoare. In urma acestor concluzii, unitatea medicala a fost amendata cu 30.000 de lei, iar posibila sanctionare a persoanelor responsabile s-a spus ca va avea loc dupa finalizarea anchetei.

Tot atunci, procurorii au deschis dosar penal in rem, pentru „vatamare corporala din culpa”.  Cazul acestei paciente cat si cele ale altor doua paciente care s-au aflat la un pas de moarte din cauza unor erori medicale comise in aceeasi unitate medicala, au intrat si in atentia Avocatului Poporului, care nu a transmis, insa, pana acum, o concluzie.

La sfarsitul lunii august, Ministerul Sanatatii spune ca s-a finalizat ancheta dispusa prin corpul de control, iar astazi au fpst facute publice principalele conclusii, alaturi de mentiunea ca se va sesiza Parchetul de pe langa Judecatoria Sectorului 1 care, pe baza acestui raport, sa stabileacsa daca au existat fapte de natura penala.

 

Concluziile raportului de control, transmise de Ministerul Sanatatii printr-un comunicat, arata ca:

1. Nu exista la nivelul sectiei de obstetrica-ginecologie o procedura operationala pentru prescrierea analizelor in functie de tipul interventiei medico-chirurgicale.

2. Nu a fost inscrisa in foaia de observatie (FOCG) a pacientei efectuarea grupei sanguine ABO Rh(D).

3. Identificarea pacientei a fost gresita inainte de recoltarea probelor pretransfuzionale. Consecinta a fost etichetarea gresita a probei de sange. Procedura operationala pentru recoltarea probelor pretransfuzionale nu descrie explicit etapele identificarii pacientului.

4. Consimtamantul informat privind transfuzia nu a fost semnat de catre pacienta si nu exista dovezi ca pacienta a fost informata cu privire la posibilitatea administrarii transfuziei, act medical posibil in contextul unei afectiuni ginecologice neoplazice.

5. Procedura de solicitare si administrare a sangelui si componetelor sanguine in blocul operator nu a fost respectata–nu s-a completat bonul cerere de sange de catre medicul prescriptor, nu s-a solicitat o noua proba de sange pretransfuzional, nu s-a consemnat in FOCG indicatia de transfuzie si monitorizarea pacientei.

6. Controlul ultim pretransfuzional la patul bolnavului/bloc operator nu a fost efectuat, acest fapt fiind cauzat si de inexistenta la data producerii evenimentului a cardurilor specifice prin neachizitionarea acestora de catre spital. La data controlului cardurile specifice fusesera achizitionate si controlul ultim pretransfuzional se poate efectua.

7. Reactiei postransfuzionale la pacienta nu a fost raportatade catre medicul coordonator UTS si medicul anestezist curant. De asemenea nu s-a comunicat echipei chirurgicale eroarea transfuzionalacare a dus la aparitia CID-ului.

8. Fisele de post ale medicilor prescriptori si ale asistentilor medicali din sectii nu au consemnate explicit atributiile care le revin in activitatea transfuzionala conform Ordinului MSP nr. 1224/2006.

9. Au fost constatate inregistrari absente sau incomplete in FOCG a pacientei: indicatia de transfuzie, diagnosticul de reactie hemolitica posttransfuzionala, momentul inceperii/terminarii transfuziei, persoana care a administrat/monitorizat transfuzia.

Reprezentantii MS mai spun ca „in alta ordine de idei, desi spitalul detine autorizatie sanitara de functionare cu program de conformare, acesta a fost vizat sanitar de catre reprezentanti ai Serviciului Medical al Ministerului Transporturilor, contrar dispozitiilor legale”.

Pentru abaterile constatate la nivelul spitalului pe linie igienico-sanitara, sterilizare si gestionarea deseurilor au fost aplicate sanctiuni contraventionale in suma totala de 9.100 lei.