Prof. Univ. Dr. Vasile Astărăstoae: „Comitetul lui Dumnezeu”

Prof. Univ. Dr. Vasile Astarastoae

Pentru cei care fetișizează standardele și criteriile, adepții fără nicio gândire critică a ghidurilor și protocoalelor, o mică lecție de istorie. De fapt, o problemă legată de conflictul între etica colectivistă utilitaristă și etica hipocratică.

În domeniul medical, resursele sunt întotdeauna limitate, mai ales în domeniul actelor medicale complexe și scumpe. În medicina publică, unde abordarea este utilitaristă, pentru a decide cursul unei acțiuni este necesară o analiză „cost-beneficiu”, în sensul de a obține cea mai mare cantitate de beneficiu la cele mai mici costuri. O astfel de analiză poate fi însă discutabilă din punct de vedere etic. Iată un exemplu elocvent din istorie.

În anul 1943, Willem Kolff a inventat mașina de hemodializă, iar în anul 1960, Belding Scribner, medic la spitalul universitar din Washington, a realizat șuntul arterio-venos din teflon. Aceste două descoperiri au deschis calea hemodializei, act medical care oferă șanse apreciabile de supraviețuire și de îmbunătățire a calității vieții pacienților aflați în stadiul terminal al bolilor renale. În anul 1961, a fost creat primul centru de dializă renală din lume, Seattle Artificial Kidney Center, care era dotat cu doar trei paturi și putea trata o mică parte din numărul foarte mare de pacienți, care ar fi putut beneficia de pe urma acestei proceduri medicale de pionierat, la acea vreme.

Acesta a fost momenul în care s-a pus în mod acut problema alocării resurselor limitate, în sensul că trebuiau găsite criteriile în baza cărora unii pacienți să beneficieze de hemodializă, iar alții nu.

Pentru a identifica aceste criterii de selecție într-o manieră cât mai echitabilă a fost creat Seattle God’s Committee (Comitetul lui Dumnezeu), numit sugestiv și Life and Death Committee (Comitetul vieții și morții). Pe baza criteriilor stabilite de acest comitet se alegea care dintre pacienții renali în stadii terminale să trăiască și care să moară. Comitetul a fost format din șapte persoane, niciuna cu pregătire medicală, reprezentanți ai clasei de mijloc a societății americane. Membrii comitetului au fost: un avocat care a propus criteriul contribuției la dezvoltarea societății, un preot care a propus selectarea pacienților cu copii mici, un bancher îngrijorat de proveniența banilor pentru tratament și care a considerat că nu se ia o decizie etică ci, mai degrabă, se selectează porci de Guineea pentru experimente, o casnică ce ar fi dorit să vadă pacienții înainte de a decide, un funcționar de stat care se temea că membrii comitetului ar fi putut primi informații inadecvate, incomplete, un lider sindical care considera că trecutul și religiozitatea pacienților sunt indicatori valoroși ai caracterului acestora și un chirurg (care a participat în calitate de cetățean și nu de medic) care a propus folosirea loteriei pentru selectarea pacienților.

Înainte de a-și începe activitatea, membrii comitetului au fost puși în temă de doi medici nefrologi, care i-au informat că toți candidații aleși de acest comitet vor fi supuși unei noi selecții de către o echipă de medici, care va exclude pacienții nepotriviți din punct de vedere medical. În plus, li s-a recomandat excluderea persoanelor vârstnice, care pot dezvolta complicații serioase și a copiilor din cauza incertitudinilor medicale legate de evoluția bolii la vârste fragede și pentru că dializa ar fi o veritabilă tortură pentru un copil.

După îndelungi deliberări, membrii comitetului au formulat următoarele criterii de selecție: vârstă (25-45 ani), statut marital și număr de copii (care contura imaginea de „cetățean responsabil”), venit (pentru a putea suporta costurile dializei), stabilitate emoțională (cu referire specială la capacitatea pacientului de a accepta și suporta hemodializa, procedură medicală pe termen lung), educație, ocupație (indicatori ai valorii în comunitate, potențialului de reabilitare), rezident în regiune de cel puțin 6 luni, deteriorare lentă a funcțiilor renale și absența complicațiilor medicale, precum și numele persoanelor care pot da referințe despre pacient. Iată ce a declarat un membru al acestui comitet după ce selecția a fost încheiată: „Am votat împotriva unei femei care era cunoscută prostituată. Am considerat că nu pot vota în favoarea ei, defavorizând astfel o altă candidată: o tânără mamă și soție. De asemenea, am votat împotriva unui tânăr care înainte de a se îmbolnăvi era cunoscut ca playboy. El a promis că se va reabilita dacă va fi selectat, dar știam din experiența mea de viață că nu își va ține promisiunea făcută în asemenea circumstanțe”.

În criteriile lansate de acest comitet s-a pus accentul pe „importanța socială” a indivizilor, lucru care nu poate fi acceptat din perspectivă eticii hipocratice. O astfel de rezolvare nu este acceptabilă deoarece ierarhizează șansele funcție de parametri sociali și nu umani.

În final, Seattle God’s Committee, în încercarea de a găsi o soluție etică, un mod echitabil de a rezolva problema alocării de resurse limitate, a creat multe alte probleme etice, care depășesc sfera alocării de resurse.

Rezolvarea etică a problemei alocării de resurse în dializa renală, în Statele Unite ale Americii, a venit abia în anul 1972, când a fost promulgat Actul privind pacienții cu boli renale în stadii terminale, prin care toți pacienții care au nevoie de dializă o primesc, indiferent de stilul lor de viață și de convingerile de orice fel.

P.S.: Am scris și publicat aceste rânduri în anul 2003. Observ cu tristețe că problemele au rămas de actualitate. Nu învățăm nimic din istorie.

*Prof. Univ. dr. Vasile ASTARASTOAE este medic Medicina legala, doctor in medicina, profesor Facultatea de Medicina si Farmacie „Gr. T. Popa” Iasi, fost prodecan al Facultatii de Medicina si fost rector al UMF Iasi, fost presedinte al Colegiului Medicilor din Romania, membru al numeroase organizatii profesionale stiintifice nationale si internationale.