„Puncția pleurală” – o apariție editorială care ajută medicul să țină pacientul departe de riscuri

Un grup de specialiști din Târgu Mureș și Cluj Napoca prezintă indicațiile, etapele și modul corect prin care medicii pneumologi și din alte specialități pot efectua această manevră de bază în terapia pulmonară.

 

Puncția pleurală (toracenteza) este o tehnică medicală relativ frecvent folosită de specialiștii din unitățile medicale specializate în tratarea afecțiunilor pulmonare, prin care se urmărește extragerea fluidelor din cavitatea pleurală în scop diagnostic, evacuator și terapeutic. Toracenteza este recomandată în cazul bolilor inflamatorii, tumori pulmonare, insuficiență cardiacă însoțită de colecții lichidiene în cavitatea pleurală, astfel încât să fie eliminată presiunea pe care lichidul pleural o poate exercita asupra plămânului sau a inimii, împiedicându-le să funcționeze normal. Procedura este contraindicată în tulburări de coagulare a sângelui sau dacă pacientul se află sub tratament cu anticoagulante.

Executată corect și în condiții de maximă securitate pentru pacient, această manevră medicală va ajuta bolnavul și medicul să țină boala la distanță.

Lucrarea „Puncția pleurală”, lansată recent la editura „Etna”, este structurată astfel încât medicii să fie corect informați despre metodele de diagnostic și tratament cu toate particularitățile lor, indicații și contraindicații și accidente ce pot apărea, astfel încât să poată fi evitate riscurile, iar pacientul să beneficieze de cea mai corectă și eficientă îngrijire. „Investigațiile moderne de tipul ecografiei, toracoscopiei permit o abordare mai precisă a acestei manevre”, subliniază dr. Petru Emil Muntean, unul dintre autori, menționând că siguranța pacientului a fost și continuă să fie una dintre marile provocări cu care profesioniștii din domeniul sănătății se confruntă.

 

Frecvenţa boliilor pleurale la adulţi este într-o continuă ascensiune, iar manifestările clinice ale acestora sunt diverse. Specialiștii spun că patologia pleurală este extrem de heterogenă ca etiologie, evoluție clinică şi mortalitate, ceea ce face ca un pacient cu o boală pleurală să fie nevoit să se prezinte la un număr variat de specialități medicale și chirurgicale. Pe de altă parte, orice afecțiune pleurală necesită, din partea clinicianului, promptitudine în investigarea și tratarea eficientă și sigură a bolnavului.

În contextul varietăţii de intervenții disponibile, există o cerință obligatorie pentru clinicieni, respectiv, să fie capabili să aleagă metoda cea mai potrivită pentru pacientul lor.

Așa cum menționează conf. dr. Dan Ulmeanu, referent științific al lucrării „Puncția pleurală”, oricât de mult a avansat medicina, trebuie ținut cont că „problemele neprevăzute nu lasă mult timp pentru o reflecție aprofundată, dar necesită o acțiune responsabilă, în ciuda necesității unor intervenții rapide. Acest lucru, așa cum mulți dintre noi o știu prea bine, este mult mai ușor de spus decât de realizat. Capacitatea de a stăpâni aceste provocări înseamnă mai mult decât cunoștințe medicale profunde și expertiză clinică. Este nevoie de un set de competențe care să permită profesioniștilor din domeniul sănătății să transfere în mod fiabil cunoștințele în îngrijirea medicală a pacienților”.

 

În exclusivitate pentru SănătateaBuzoiană.ro, medicul Petru Emil Muntean a explicat că volumul „Puncția pleurală” a fost conceput astfel încât să vină în ajutorul medicilor care se întâlnesc, frecvent, cu situaţii în care bolnavii lor necesită proceduri pleurale „minore” – în primul rând puncția pleurală (toracenteză) diagnostică și terapeutică, dar și drenaj pleural, biopsie sau chiar pleuroscopie și pleurodeză, care necesită a fi cunoscute.

„Puncția pleurală este o tehnică de bază, care trebuie să fie cunoscută și să poată fi executată în siguranță de aproape toate specialitățile clinice. Este o procedură percutană, în care un ac sau cateter este trecut în spațiul pleural pentru evacuarea lichidului pleural în scop diagnostic sau terapeutic (evacuator). În practica zilnică, puncția diagnostică este urmată cel mai adesea de evacuarea completă a lichidului pleural, transformând o puncție inițial diagnostică în una terapeutică. Procedurile în sine sunt în general sigure atunci când sunt efectuate de către medici cu experiență și dacă se respectă anumite reguli de bază”, a precizat dr. Petru Emil Muntean, medic rezident pneumolog, Secția Pneumulogie a Spitalului Județean Târgu Mureș.

 

Medicul mureșean menționează că abordarea modernă a patologiei pleurale trebuie să fie simplă, clară și eficientă din punct de vedere al costurilor, să minimizeze riscurile și inconveniențele pentru pacient, astfel încât să fie evitate atât intervențiile chirurgicale inutile, cât și tergiversarea acestora în cazurile cu evoluție nefavorabilă.

„La noi în ţară, pregătirea tradițională în medicină a urmat modelul de ucenicie tipizat prin care stagiarii imită acțiunile mentorilor calificați și, ulterior, sunt evaluați subiectiv de supraveghetori. Una dintre problemele identificate cu acest mod tradițional de instruire este că aceşti ucenici obțin o experiență variabilă, în funcție de centrul universitar de pregătire, existând frecvent situaţii în care nu toți cursanții ating nivelul de pregătire așteptat. Astfel, medicul a devenit o forţă motrică în spatele ghidurilor educaţionale. Clinicienii care doresc să fie capabili să efectueze proceduri pleurale minore necesită instruire, folosind o combinație de pregătire didactică, practică pe manechin și practică supervizată, până când sunt consideraţi apţi pentru a efectua procedura respectivă. Aceasta este o parte esențială a formării pentru a obține o competență procedurală practică în cunoașterea riscurilor și a modalității de soluționare a complicațiilor”, a subliniat dr. Muntean. Medicul apreciază însă că deși aceste proceduri par simple, ele nu sunt lipsite de complicații redutabile, de aceea, menținerea unui mediu sigur pentru intervenții este vitală pentru minimizarea riscurilor la care este expus pacientul.

 

Tânărul pneumolog, la fel ca și profesorii cu care a colaborat la elaborarea lucrării, susțin că această lucrare se adresează furnizorilor de asistență medicală dintr-o gamă largă de specialități, care își pot îmbunătăți performanțele prin aplicarea cu grijă a informațiilor prezentate.

Referitor la mecanismul fiziopatologic al formării colecțiilor pleurale, dr. Muntean arată că „transsudatul apare ca urmare a creșterii presiunii hidrostatice și se poate asocia cu boli precum insuficiență cardiacă, cașexie, ciroză hepatică, sindrom nefrotic, dializă peritoneală. Exudatul serofibrinos apare ca urmare a inflamației pleurei, prin creșterea permeabilității pentru lichid și a celulelor inflamatorii de la nivelul foițelor pleurale, se regăsește în tumorile pleurale, colagenoze, ruptură esofagiană, pancreatită necroticohemoragică, peritonite, postchirurgie digestivă, infecții pleurale de natură tuberculoasă și parapneumonice. În cazul pleureziilor purulente, mecanismul principal de apariție este infecția masivă cu germeni piogeni și se poate asocia în supurațiile pulmonare; urinotoracele apare ca urmare a unei hidronefroze sau postoperator în intervențiile urologice; hemotoracele ca urmare a unor traumatisme sau în supradozaj de anticoagulante; Chilotoracele e datorat scăderii sau opririi la nivel locoregional a drenajului limfatic asociindu-se cu traumatisme cu rupturi ale vaselor limfatice, blocaje datorate unor tumori; pneumotoracele poate să apară prin traumatisme cu ruperea pleurei și pătrunderea aerului în spațiul pleural ca în plăgile penetrante, fistule pulmonare pleurale sau ruperea unor bule de emfizem”.

 

Toracoscopia, un termen larg utilizat în domeniul medical actual, este totodată un termen foarte cuprinzător și se referă atât la toracoscopia chirugicală cât și la cea medicală. „Întrucât toracoscopia medicală câștigă tot mai mult teren, este utilă definirea ei ca pleuroscopie, delimitând astfel perimetrul chirurgical de cel medical. Se recomandă ca termenul toracoscopie să fie folosit exclusiv pentru toracoscopia chirugicala. Colecțiile pleurale de tip idiopatic, eșantionate prin toracenteză, sunt ideale astfel pentru toracoscopia medicală (pleuroscopie). Vizualizarea directă permite examinarea pleurei parietale și a celei viscerale și a oricăror indicii care ar putea oferi informații suplimentare pentru o mai bună diagnosticare a colecției pleurale”, explică dr. Muntean.

Despre „pleurodeză”, medicul spune că este o procedură terapeutică ce constă în injectarea unei substanţe chimice sau a unui medicament în cavitatea toracică. „Concret, are loc o adeziune între suprafaţa plămânilor şi cea a cutiei toracice. Astfel se previne formarea de lichid în cavitatea pleurală. Se indică în: metastaze cu punct de plecare din rinichi, din tubul digestiv sau a organelor genitale; limfoame sau melanoame; la bolnavi cu insuficiență hepatică sau renală; efuziune pleurală recidivantă; tumori ale sânului sau ale plămânului,etc”, detaliază tânărul medic pneumolog.

 

Lucrarea conține, de asemenea, detalii referitoare la modul în care se efectuează biopsiile pleurale și la importanța ghidării imagistice a acestora, astfel încât pacientul să beneficieze de un diagnostic corect și de cea mai potrivită terapie, ecografia pleurală și ultrasonografia fiind deosebit de utile mai ales în cazul pacientului critic.

„Ecografia toracică o investigație devenită deja indispensabilă pentru o serie de discipline medicale. Este deosebit de utilă ca instrument de diagnosticare pentru pacientul critic, deoarece pot fi constatate informații diagnostice privind pneumotoraxul, consolidarea pulmonară, revărsatul pleural și edemul pulmonar. Atunci când este folosită pentru a ghida o puncţie pleurală sau pentru inserția tubului de dren, se reduc semnificativ efectele adverse și crește şansa de reuşită a procedurii. Ecografia toracică identifică uşor zonele în care plămânul se află în imediata vecinătate a peretelui toracic și reduce riscurile asociate puncţiei”, arată dr. Muntean.

Despre ultrasonografia pleurală, medicul spune că a demonstrat o sensibilitate superioară comparativ cu radiografia toracică în detectarea prezenței lichidului pleural și a pneumotoraxului și în diferențierea lichidului pleural de consolidarea pulmonară.  Subliniază însă faptul că valoarea acestor investigații depinde de experiența operatorului, pentru obținerea și interpretarea corectă a imaginii, de aceea consideră că o instruire completă și supravegheată este necesară pentru a asigura interpretarea corectă a rezultatelor sonografice.

 

Autorii lucrării „Puncția pleurală” mai spun că relevanța clinică și aplicabilitatea acesteia au reprezentat preocuparea lor majoră în elaborare, astfel încât să poată fi accesibilă și utilă specialiștilor din cât mai multe domenii medicale.

Autori: Dr. Petru Emil Muntean -medic rezident pneumologie, Spitalul Clinic Județean Mureș, Secția de Pneumologie; Șef lucrări Dr. Petre Boțianu -medic primar chirurgie generală și toracică, medic specialist chirurgie vasculară periferică, UMF Târgu-Mureș, Spitalul Clinic Județean Mureș, Secția Chirurgie Generală II; Șef lucrări Dr. Mirela Liana Gliga -medic primar medicină internă și nefrologie, supraspecializat în ultrasonografie generală și intervențională, UMF Târgu-Mureș, Spitalul Clinic Județean Mureș, Compartimentul Nefrologie; Conf. Univ. Dr. Dan Ulmeanu, medic primar chirurgie generală și toracică, supraspecializat în chirurgie laparoscopică, chirurgie toracoscopică, endoscopie bronșică – UMF Titu Maiorescu București, Director  Dep. Chirurgie Generală și Toracică Spitalul „Regina Maria” Băneasa, București; Președinte Clubul Regal al Medicilor.

Colaboratori: Dr. Corina Eugenia Budin, Dr. Gabriel Grigorescu și Dr. Corina Mărginean -medici primari pneumologie, Secția Pneumologie a SCJ Mureș și medicii clujeni Andrada Mateuțiu -medic rezident și Prof. Univ. Dr. Doina Adina Todea (UMF „Iuliu Hațieganu”) -medic primar pneumologie, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie „Leon-Daniello” Cluj Napoca.

*Cartea va fi disponibilă pentru achiziție la prețul de 30 de lei, începând cu 1 ianuarie 2018, pe site-ul Etna și colaboratorii.