Prof. Univ. Dr. Vasile Astarastoae: Experienta malpraxislui medical intre previzibil si hazard
Am primit numeroase mesaje prin care mi se solicita prezentarea pe care am sustinut-o la Conferinta de Malpraxis de la Iasi. Iata ce am prezentat:
Prof. Univ. Dr. Vasile Astarastoae
In limbaj curent, malpraxisul inseamna raspunderea juridica a medicului – din culpa. Exercitarea profesiei medicale se realizeaza pe baza unui contract intre medic si pacient, implicand din partea medicului angajamentul de a acorda ingrijiri atente si constiincioase conform stadiului cunostintelor medicale. Medicul are obligatia de diligenta, de a face tot ce este posibil prin utilizarea tuturor mijloacelor in interesul pacientului si nu obligatia de a obtine un rezultat. Aparent, lucrurile sunt foarte simple. Si atunci de ce, mai ales in Romania, malpraxisul se plaseaza intre previzibil si hazard?
Este previzibil malpraxisul?
Da, aplicand teorema lui Bayes.
Da, in urmatoarele conditii: sa cunoastem frecventa erorilor; sa cunoastem riscul de aparitie a incidentelor si accidentelor pentru fiecare afectiune in parte; sa cunoastem mecanismele de securitate ale sistemului sanitar.
Pot fi previzibile eroarea si malpraxisul in Romania?
Nu, deoarece: nu cunoastem intensitatea fenomenului; nu cunoastem continutul notiunii de malpraxis; nu cunosc cei indrituiti sa analizeze malpraxisul diferenta intre risc justificat (legitim) si risc nejustificat, intre eroare si greseala; nu datorita manierei de abordare a malpraxisului.
1.Necunoasterea intensitatii fenomenului. In Romania, desi mult discutat, nu avem date statistice credibile privind malpraxisul si nici un sistem de raportare a erorilor medicale. Insa putem sa facem o evaluare empirica. In 2015, in statisticile oficiale gasim urmatoarele date: numar de servicii in sectorul medicina de familie 111.650.857, numar de servicii in ambulator 64.964.866, numar de spitalizari de zi 3.322.268, numar de spitalizari continue 3.761.879; numarul de cazuri de malpraxis (acuzate nu si dovedite) este de 86.
In Uniunea Europeana, media cazurilor de malpraxis este de 1,3% (acuzate nu si dovedite). Se observa usor ca frecventa cazurilor de malpraxis in Romania este mult sub media europeana. Si atunci de ce in toata presa si intr-un segment din opinia publica malpraxisul este problema principala?
2.Necunoasterea continutului notiunii de malpraxis. Datorita presiunii opiniei publice, exprimata prin mass-media, exista o „conspiratie” intre medici – public si mass-media in cadrul careia se propaga ideea infailibilitatii medicinei. Se considera ca, odata ajunsi la medic, pacientii se vor vindeca si daca nu se obtine acest rezultat atunci sigur este malpraxis. Nu se tine cont de faptul ca fiecare pacient este unic si are o individualitate biologica si ca, de regula, medicul trebuie sa individualizeze tratamentul, iar adesea, reactiile organismului sunt imprevizibile. Orbiti de magia stiintei si fetisizand tot felul de notiuni (medicina bazata pe dovezi, ghiduri, protocoale etc.), hazardul este exclus din practica medicala, desi el constituie un factor important. Nu se accepta faptul ca intotdeauna medicul utilizeaza mijloacele pe care le are la indemana si nu cele mai bune mijloace care sunt trecute in literatura stiintifica. Nu se tine cont de faptul ca erorile tin de practica medicala si ca, doar acele greseli, pe care un medic bun plasat in aceleasi circumstante nu le-ar fi comis, sunt imputabile. De exemplu, simplul fapt de a pune un diagnostic eronat sau de a alege o anumita metoda terapeutica nu este suficient pentru a angaja responsabilitatea medicala. Doar daca se face dovada privind incalcarea bunei practici a momentului prin nerespectarea uzantelor profesionale devenite clasice, putem avea indicii de malpraxis.
3.Necunoasterea de catre cei indrituiti sa analizeze malpraxisul a diferentei intre risc justificat (legitim) si risc nejustificat, intre eroare si greseala. Nu exista act medical, chiar si cel mai banal, care sa nu fie insotit de riscuri. De aceea, o prima diferentiere trebuie facuta intre riscul oportun (calculat, controlat, legitimat), care este asumat pentru ca salveaza de la un pericol mai mare bolnavul si riscul inoportun care este necrontrolabil si creeaza un pericol mai mare decat boala propriu-zisa, este o manifestare a orgoliului medical. In aceasta balanta, intre riscul oportun si cel inoportun, se rezolva, in fapt, acuzatiile de malpraxis. Neacceptarea riscurilor conduce la o medicina defensiva, costisitoare si daunatoare pentru un pacient. Nu orice eroare medicala este imputabila. In medicina apar erori de fapt (tine de natura actului medical) care sunt neimputabile, nu pot fi prevazute si se produc in contextul unei activitati perfect normale, sunt opera hazardului si erori de norma, care tin de lacune de atitudine profesionala – greşeala.
4.Maniera de abordare a malpraxisului. Modul in care este abordat malpraxisul, in Romania, exprima starea conflictuala care exista in societatea si in sistemul de sanatate. Lectia, pe care au invatat-o alte tari, este ca in domenii cu risc crescut, cum este medicina, profilaxia poate fi realizata prin imbunatatirea calitatii, prin conceperea procese si sisteme, care sa previna greselile umane, mai mult decat prin focalizarea pe acuzatii si vinovati. Maniera traditionala de abordare a erorii medicale, inclusiv in domeniul juridic, vizeaza persoana care a comis direct eroarea. Se pleaca de la ipoteza ca, daca se intampla ceva, exista un vinovat (sau un grup de vinovati) care nu a facut ce trebuia, cand trebuia, unde trebuia sau cum trebuia. Aceasta abordare, precum si inducerea unei astfel de gandiri, este periculoasa si submineaza increderea intre medici si pacienti (in detrimentul pacientului). Adeseori, mergand pe aceasta prezumtie de vinovatie, medicul devine victima colaterala si chiar daca scapa intr-un final de acuzele de malpraxis, el este deja mutilat psihic. Eficienta preventiva este modesta, ca sa nu spunem nula, deoarece va exista tendinta de a acoperi si de a nu raporta erorile medicale. In schimb, este avantajos pentru institutiile medicale, sistemul de sanatate si sistemul juridic. Tendinta actuala consta intr-o abordare a sistemului si nu a persoanei. Prezumtia de la care se pleaca este ca oamenii, chiar foarte bine pregatiti/ antrenati, trebuie sa se astepte la erori, chiar in conditiile unei buni organizari, deoarece intervine hazardul. In ceea ce priveste malpraxisul a fost emisa teoria schweitzer-ului (Swiss cheese model of system accidents, James Reason Human error: models and management. BMJ2000;320:768-70), dupa care malpraxisul apare in momentul in care din cauza hazardului o serie de erori minore se aliniaza precum gaurile dintr-un cascaval si creeaza o cale prin care poate sa treaca o andrea. Si atunci, pentru a diminua sau chiar a elimina malpraxisul trebuie sa analizam sistemul, iar sistemul trebuie sa aiba bariere de protectie si siguranta.
Daca apare un accident, trebuie identificat si trebuie sa eliminam cumulul de fisuri din sistem care au permis aparitia erorii. Cu alte cuvinte, trebuie schimbat modelul cultural de abordare a erorii medicale de la persoana, la sistem, prin identificarea tuturor erorilor (imputabile sau neimputabile), analiza mecanismului de aparitie si schimbarile care sunt necesare in sistem. Trebuie sa depasim tendinta de culpabilizare a medicului si sa amplificam sistemul parteneriatului medic-pacient in preventia erorilor. Trebuie sa acceptam ca medicul poate gresi si atunci cand evaluam malpraxisul sa tinem cont de gravitatea greselii si prejudiciul cauzat.
In concluzie, malpraxisul este previzibil in conditiile in care acceptam ca si hazardul isi are locul sau. Exista o preocupare privind profilaxia malpraxisului, care, din pacate, nu are efect in Romania din cauza modalitatilor de abordare. Fiind raspundere juridica, el este analizat, confirmat si/sau infirmat de catre juristi si decidentii din sistemul de sanatate. Din pacate, din cauza „iatrogeniei juridice” determinate de hotararile instantelor romanesti (care se bucura de „imunitate”, nu raspund pentru „malpraxis”), medicina defensiva,dezumanizata, incepe sa fie calea spre care se indreapta medicina romaneasca.
*Prof. Univ. dr. Vasile ASTARASTOAE este medic Medicina legala, doctor in medicina, profesor Facultatea de Medicina si Farmacie „Gr. T. Popa” Iasi, fost prodecan al Facultatii de Medicina si fost rector al UMF Iasi, fost presedinte al Colegiului Medicilor din Romania, membru al numeroase organizatii profesionale stiintifice nationale si internationale.
