Medicul electrocutat in sala de operatie, scos vinovat in urma anchetei ANMDM
Agentia spune ca electrocauterul folosit de acesta functiona in parametri normali, dar pentru ca nu exista dovezi ca medicul ar fi fost instruit pentru folosirea lui corespunzatoare si din aceasta cauza ar fi avut loc incidentul, nimeni nu este tras la raspundere.
Agentia Nationala a Medicamentului si Dispozitivelor Medicale a facut public raportul anchetei pe care a demarat-o la spitalul Coltea, dupa ce doi medici si pacientul pe care il operau au fost electrocutati, ca urmare a folosirii unui electrocauter in timpul unei interventii chirurgicale. ANMDM s-a autosesizat, la sfarsitul lunii iulie, dupa ce unul dintre medicii implicati, dr. Marian Stamate, a reclamat incidentul petrecut in sala de operatie. Expertii agentiei au efectuat un control la spitalul Coltea, in urma caruia au constatat ca aparatul incriminat „era functional si se incadra in limitele prevazute in specificatiile tehnice ale producatorului si in standardele aplicabile”. Un cordon de legatura indre doua parti ale echipamentului era insa sectionat la una dintre imbinari, desi izolatia cablului electric nu era topita si nefiind resimtit nici miros de arsura, astfel ca specialistii au concluzionat ca nu aceasta este cauza incidentului.
Totodata, expertii ANMDM spun ca au studiat si documentatia existenta la nivelul spitalului, cu privire la utilizarea aparatului, si au constatat ca nu exista dovada nominalizarii unei persoane cu responsabilitati in ceea ce priveste respectarea instructiunilor de utilizare si de verificare vizuala a integritatii echipamentelor, respectiv de efectuare a testelor necesare inainte de utilizarea acestora. Totodata, nu au fost gasite inscrisuri care sa ateste ca medicul care a reclamat incidentul a fost instruit pentru folosirea corespunzatoare a aparatului. Cu toate acestea, doar medicul a fost gasit vinovat.
Dr. Marian Stamate
Concluziile cuprinse in raportul ANMDM au fost calificate de dr. Marian Stamate drept „halucinante”. Acesta a declarat ca nici macar nu a fost audiat pentru a-si putea prezenta, la randul sau, punctul de vedere in acest caz. In aceasta situatie, medicul spune ca nu s-ar mira ca in zilele urmatoare sa fie constituita si o comisie de disciplina, care sa cerceteze personalul medical pentru neglijenta, intrucat a electrocutat pacientul in timpul operatiei. „E halucinant, e mascarea oricarei realitati faptice. In momentul in care nu a fost gasita vinovata institutia si nici serviciul tehnic, adica a fost gasit vinovat tot medicul, ce credeti ca se va intampla? Conducerea ramane pe loc, cu aceeasi competenta si cu aceeasi bunavointa fata de pacienti si de personalul medical. Probabil ca sunt in stare sa instituie o comisie de disciplina impotriva personalului medical, pentru ca au electrocutat pacientul. In tot cazul, comisia interna de ancheta a spitalului si-a incheiat cercetarile si a emis concluzia fara sa fiu audiat eu sau ceilalti medici care au fost acolo. In rest, lucrurile raman ca pana acum, nu o sa se schimbe nimic”, a declarat medicul Marian Stamate la aflarea rezultatelor anchetei ANMDM.
Un incident similar s-a petrecut si in luna august, la Spitalul Universitar, cand un asistent de la sectia ATI a reclamat faptul ca a fost electrocutat de un alt dispozitiv medical.
Si in acest caz, echipa tehnica a ANMDM a constatat ca aparatul incriminat functiona la parametri normali, de aceasta data existand si dovezi ca personalul medical fusese instruit in ceea ce priveste utilizarea acestuia. „Valorile obtinute la masurarea, in mod repetat, a parametrilor definitorii de securitate electrica, la intervale neregulate de timp, s-au incadrat de fiecare data in limitele prevazute de specificatiile tehnice ale producatorului si de standardele aplicabile, valorile obtinute la masurarea curentilor de scurgere intalniti pe toate partile tangibile ale ramei metalice a butonului de administrare debit crescut de oxigen s-au incadrat in limitele prevazute de specificatiile tehnice ale producatorului si in standardele aplicabile. S-a facut dovada instruirii personalului medical care a utilizat echipamentul”, se arata in raportul ANMDM. Concluzia echipei de control este sustinuta si de faptul ca, la doar o zi de la incidentul reclamat, anterior controlului ANMDM, acelasi echipament a fost utilizat la o interventie chirurgicala de urgenta, cand nu s-a semnalat niciun incident.
Lipseste insa explicatia cauzei care a generat incidentul, pentru ca in conditiile in care dispozitivul „functiona perfect, nu prezenta niciun fel de uzura, iar angajatul spitalului era instruit in privinta utilizarii corecte” a acestuia, asistentul medical a fost curentat in timp ce utiliza acel aparat.
Povestea acarului Paun se repeta
Conform normelor de protectia muncii:
-Institutia trebuie sa aiba o persoana desemnata cu protectia muncii
-Instructajul de protectia muncii trebuie facut periodic
-Instructajul trebuie sa cuprinda atat instructiuni generale de protectia muncii dar si instructiuni specifice acolo unde este cazul. Personalul trebuie instruit sa nu aduca modificari neautorizate si orice presupusă malfunctiune sa fie adusa la cunostinta personalul de service pentru a fi analizata)
-Spitalul trebuie sa dovedeasca existenta unui contract de service prin care aparatele trebuiesc verificate periodic ca sunt in parametrii sau ca nu au intervenit de modificari (cabluri rupte, innadituri, etc.). Comisia respectiva trebuia sa verifice atat aparatul dar si prizele care ar trebui obligatoriu sa fie cu impamantare iar impamantarea sa corespunda normelor)
In acest caz este vorba de instructiuni specifice pentru aparatul in cauza precum si desemnarea personalului care are dreptul sa manipuleze aparatul (in acest caz; asistenta de la sala de operatie, medicii curanti – asistenta de la sala trebuie sa cunoasca cum pregateste aparatul pentru dezinfectie/sterilizare, medicii nominalizati trebuie sa cunoasca cum se foloseste aparatul in modul bipolar sau monopolar).
De cele mai multe ori unele etape se ”sar”: lipseste contractul de service (chiar si la Spitalul Județean Buzau nu exista contract de service pentru toata aparatura din dotare) si nu se nominalizeaza personalul care are drept de utilizare.
Pe de alta parte personalul ar trebui sa stie ca poate sa refuze sa lucreze la un loc de munca pentru care nu are instructajul de protectia muncii. Dar daca in instructaj nu se specifica cine are dreptul sa lucreze sau nu cu un utilaj este de vina institutia, care fie nu a specificat personalul desemnat, fie nu a nominalizat o persoana care sa puna la dispozitie aparatul, numai celor cu instructajul efectuat.
In plus, aparatura ar trebui sa aiba service asigurat, spitalul sa aiba contract de mentenanta cu o firma specializata care trebuie sa verifice cel putin odata pe luna toata aparatura si sa raspunda de buna ei functionare.
Concluzia este ca expertii nu sunt experti fie nu stiu sau nu doresc să se afle adevarul, cu atat mai mult ca aparatul prezenta o defectiune (cablul sectionat) si spitalul nu a facut dovada ca are o persoana desemnata cu instructajul dar si cu verificarea periodica.
In consecinta afirmatia medicului ca concluziile sunt ”halucinante” este de bun simt. Pentru concluziile ”expertilor” ei ar trebui eliberati din functie, iar spitalul ar trebui sa plateasca daune medicului si pacientului.
Dar asa e este in Romania, povestea acarului Paun este vesnica.