Necesitatea extinderii screeningului pentru Hepatita C la mai multe specialități medicale
Pentru ca România să poată elimina infecţiile cu virus hepatitic C până în 2030 este nevoie de implicarea mai multor specialități medicale în testare și screening și de implementarea unui plan similar celui de combatere și prevenire a cancerului.
A scăzut numărul pacienților nou depistați cu Hepatita C, dar mulți pacienți ajung în continuare la specialiști în faze avansate ale boii, de aceea este necesar să se continue eforturile pentru scăderea incidenței infecţiilor cu virusul hepatitic C, a atras atenția prof. dr. Liana Gheorghe, președinte Societatea Română de Gastroenterologie și Hepatologie, la masa rotundă „Misiunea C – Acționăm împreună pentru o Românie fără Hepatită”, organizată de Ambasada SUA, cu sprijinul AbbVie, al cărei obiectiv principal a fost mobilizarea comunității medicale, a autorităților și a publicului larg în vederea combaterii hepatitei în România.
„În anul 2008, România avea o prevalenţă de 3,5% a hepatitei C – cea mai mare din Europa. A ajuns apoi la 2,5% în urma studiilor statistice din 2015 – a doua prevalenţă viremică după Italia. În momentul de faţă, în sudul României avem o prevalenţă de 0,8%”, a arătat medicul.
Colaborarea interdisciplinară
Includerea mai multor specialități medicale în testare și screenig, existența unor protocoale clare pentru fiecare patologie, în care să fie inclusă și recomadarea testării pentru hepatia C și uniformizarea metodelor de testare sunt absolut necesare, pentru atingerea obiectivului stabilit de România, de a eradica această boală până în 2030.
„Țelul eradicării hepatitei C până în 2030 este ambițios și necesită profesioniști. Este clar că România se numără printre țările capabile să atingă acest obiectiv. Avem o poveste de succes, cu autorități angajate să mențină hepatita C pe agenda publică și medici din diferite specialități care doresc să găsească soluții pentru a identifica și vindeca hepatita oriunde ar putea apărea. Suntem aici pentru a recunoaște deschis că hepatita poate fi oriunde și, în continuare, doar colaborarea interdisciplinară poate combate în mod eficient răspândirea acestei afecțiuni”, a subliniat Sanja Miletic, director general AbbVie.
Tratament gratuit pentru toți pacienții
Reprezentanții asociațiilor de pacienți au subliniat necesitatea unei mai mari mobilizări pentru conștientizarea aceastei boli în comunitățile vulnerabile, inclusiv a faptului că Hepatita C poate fi vindecată, precum și extinderea testării și screeningului la mai multe specialități medicale și asigurarea tratamentului pentru toți pacienții.
„Prin continuarea programelor de screening și prin testarea mai multor categorii de pacienți cronici, putem scădea povara hepatitei C în societate și putem spera la atingerea obiectivului OMS de eliminare a hepatitelor virale până în 2030. Important este să oferim acces la investigații și tratament gratuit fiecărui pacient, indiferent de județul în care se află și de statutul său de asigurat sau de neasigurat. Un pacient depistat la timp și vindecat prin tratament nu mai este o povară nici pentru sistemul de sănătate, nici pentru cel social”, a afirmat Marinela Debu, președinte Asociația Pacienților cu Afecțiuni Hepatice din România (APAH-RO).
Hepatita, problemă de sănătate publică
O boală determinată de virusurile hepatitice se transformă asimptomatic într-o problemă de sănătate publică, într-o problemă socială și chiar umanitară.
„Vom fi capabili să eliminăm din România Hepatita C dacă ne unim forțele, dacă apelăm la colegii din alte specialități, în special medici care acordă terapii imunosupresoare, oncologi, etc. Screening-ul hepatitelor virale nu trebuie să lipsească în serviciile de chirurgie, înainte de orice act chirurgical. La fiecare din cabinetele medicului de familie orice pacient cu potențial de hepatită trebuie testat măcar o dată în viață, chiar dacă se consideră perfect sănătos”, a atras atenția prof. dr. Liana Gheorghe, care a menționat că în programul LIVERO au fost testate 150.000 de persoane din grupuri vulnerabile în zona de Est și peste 180.000 în zona de Sud a României, adică din 24 din cele 40 de județe, respectiv, din 4 din 7 regiuni de dezvoltare economică.
Orice pacient cu potențial de hepatită trebuie testat
În paralel cu programul LIVERO au fost testați și aproximativ 30.000 de deținuți (populație cu risc mare de hepatită) în mod special în unități din sudul României, dar și din Moldova și o parte din Transilvania. Mare parte din pacienți au fost stadializați, iar ceilor eligibili li s-a inițiat tratamentul.
„Un impediment în cazul acestei categorii vulnerabile este că persoanele aflate în detenție trebuie duse în centrele universitare pentru inițierea terapiei. Modificarea Legii 95 ar putea eficientiza acest proces, ușurând parcursul tratamentului pentru persoanele aflate în detenție”, a explicat prof. dr. Cora Pop, director medical Spitalul Universitar de Urgență București (SUUB). Aceasta a menționat că, din 2019, toți pacienții pot beneficia de testare pentru Hepatita B și C cu recomandare de la medicul de familie, într-un laborator dedicat, dar se încearcă modificarea acestui aspect, astfel încât „testarea să se poată face chiar în cabinetul medicului de familie. De asemenea, de la 1 august, prin normele Corntractului – cadru, există posibilitatea ca medicul de familie să testeze pacienții asigurați și neasigurați în cadrul consultației de prevenție, cel puțin o dată pe an”, a mai spus dr. Pop.
Reorganizarea traseelor pacienților
Multe unități medicale din România și-au reorganizat traseele pentru a putea oferi pacienților servicii medicale complete, potrivit protocolului terapeutic.
„La spital, la o singură vizită a pacientului reușim să rezolvăm toate subpunctele din protocolul terapeutic. Serviciile medicale au fost croite pe cerințele acestuia. Ne bazăm pe sprijinul colegilor din orice specialitate, mai ales al celor din medicina de familie, pentru testare. Ne-am dori foarte mult ca o politică generală să fie screeningul pentru virusuri hepatitice și pentru virusul imunodeficienței umane al tuturor persoanelor care intră în contact cu serviciile medicale. În cadrul laboratorului se pot face analize medicale de virusologie, serologie, hematologie, biochimie, dar și viremie, și serologie pe hepatita B, C, B+Delta sau HIV. Laboratorul de radiologie are PET CT și RMN”, a explicat prof. dr. Voichița Lăzureanu, Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Pneumoftiziologie „Dr. Victor Babeș” din Timișoara.
Impactul hepatitei C asupra pacienților cu boli cronice
Infecția cu virusul hepatitic C nu mai este apanajul medicilor gastroenterologi și infecționiști, astfel că testările pentru depistarea infecției ar trebui realizate și de medici din alte specialități, precum oncologie, dermatologie, reumatologie, nefrologie, cardiologie, etc.
„Dintre pacienții pe care i-am urmărit în clinică, mulți aveau un număr mare de afecțiuni asociate. Pacienții cu limfoame tratați și pentru virus C au șanse de până la 60% de regresie parțială sau totală a bolii hematologice. Colaborarea cu Clinica de Nefrologie ne-a permis să dăm tratament antiviral pacienților cu boală renală cronică în stadiul final, nu numai celor fără programe de dializă, dar și celor aflați în programele de hemodializă. Ratele de răspuns virusologic susținut au fost de 100% și efectele adverse ale terapiei au fost minime. Mulți pacienți cu virus C care au venit pentru terapie aveau diabet zaharat și nu numai că au răspuns la tratament în totalitate, dar la unii s-au obținut un control glicemic mai bun. Va trebui să testăm mult mai mult și nu putem face asta decât cu echipe multidisciplinare”, a explicat prof. dr. Laura Iliescu, șef secție Medicină internă 2, Institutul Clinic Fundeni.
20% din cancerele hepatice, cauzate de virusul hepatitic C
Așa cum se preciza în articolul „Europe has the tools to end hepatitis C. It’s time to use them”, publicat recent publicat în periodicul Politico, acoperirea globală a testării și tratamentului pentru hepatita C este încă la un nivel scăzut, iar aproximativ 20% din cancerele hepatice sunt cauzate de virusul hepatitic C.
„În România, carcinomul hepatocelular reprezintă o boală cu mari probleme, atât de diagnostic, cât și de tratament. Este pe locul 6 în rândul cancerelor nou diagnosticate dar, din păcate, pe poziția a 5-a ca mortalitate. Prin prevenție și screening acești pacienți ar putea fi salvați. O eradicare a hepatitei în 2030 ar însemna o scădere cu 20% a incidenței cazurilor noi de cancer”, a punctat conf. dr. Adina Croitoru, șef departament Oncologie Medicală, Institutul Clinic Fundeni.
Tratamentul pentru hepatită nu poate fi inițiat însă la pacienții cu boală oncologică metastatică și virus hepatitic C, care „ar trebui să beneficieze de screening pentru a putea începe la timp un tratament care le-ar putea crește supraviețuirea. În aceste cazuri, supraviețuirea medie este de 6 luni – un an”, a completat medicul.
Diabet zaharat: prevalența hepatitei C este de 6-12 %
Diabetul zaharat, considerat astăzi o adevărată pandemie globală, are o prevalență de 11,6% în țara noastră, potrivit dateleor studiului Societății Române de Diabet.
„Elementul comun al diabetului zaharat de tip 2 și al hepatitei C este insulinorezistența, de cele mai multe ori asociind și obezitatea, dar și afectarea metabolică hepatică. Din fericire, există medicație adresată comun steatozei hepatice și diabetului zaharat de tip doi. La persoanele cu diabet zaharat de tip doi, prevalența hepatitei cu virus C variază între 6% și 12%. Dar studiile internaționale arată că 15% – 30% din persoanele infectate cu hepatită C pot dezvolta diabet zaharat de tip doi. Este foarte important screening-ul în toată populația diabetică, nu numai la cei cu diabet zaharat de tip doi, pentru că o intervenție cât mai precoce creează premizele unei evoluții mai favorabile”, a atras atenția și prof. dr. Gabriela Radulian, Institutul Național de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice „Prof. Dr. N. C. Paulescu”.
Dermatologie: screeningul pentru hepatită este obligatoriu
Multe infecții dermatologice sunt corelate cu infecția cu virus hepatitic C, iar în protocoalele care prevăd terapii imunosupresive, inovative, biologice, etc. este recomandat screeningul, inclusiv pentru hepatita virală C.
„Patologia dermatologică are o prevalență destul de mare. Potrivit studiilor SRD, prevalența psoriazisului, de exemplu, este de aproximativ 5% din populație, iar o treime este reprezentată de forme moderat – severe, care necesită terapii imunosupresive convenționale sau inovative, iar screeningul pentru hepatită este obligatoriu. Pentru o gândire unitară la nivel național, este nevoie de un protocol, astfel încât să știm foarte clar pașii pe care ar trebui să-i urmeze pacienții la risc cu hepatită depistați de dermatologi: unde trebuie să se ducă, cât de repede, ce trebuie să facă și, mai ales, când pot începe medicii dermatologi terapiile lor”, a explicat dr. Alin Nicolescu, președinte Comisia de DV a Ministerului Sănătății și a Societății Române de Dermatologie, medic la Spitalul „Prof. Dr. Agrippa Ionescu“.
Reumatologie: uniformizarea metodelor de testare
Conf. dr. Răzvan Ionescu, medic reumatolog la Spitalul Clinic Colentina, a atras atenția că este obligatorie depistarea infecțiilor cu virusul hepatitic C, „deoarece în reumatologie sunt terapii imunosupresive, care adesea scad mecanismele de apărare ale organismului împotriva diverselor infecții, inclusiv împotriva infecției cu virus hepatitic C. Toți pacienții reumatologici care iau terapie imunosupresoare de tipul terapiilor biologice și țintite sintetice sunt testați înainte de a începe tratamentul. Din experiența clinicii noastre de la Spitalul Colentina, este nevoie de o uniformizare a metodelor de testare, astfel încât, atunci când primim pacienți din alte unități medicale, să fim siguri că testarea a fost realizată corespunzător și terapia poate începe fără amânări”.
Nefrologii, participanți activi la screeningul pentru hepatita C
Și boală cronică de rinichi, la care majoritatea pacienților sunt asimptomatici, este o problemă de sănătate publică în România, cu o prevalență de 10-11% în populația generală. Screeningul pentru această boală se realizează în echipă multidisciplinară – medic de familie, nefrolog, diabetolog, reumatolog, oncolog, gastroenterolog, etc.
„Protocoalele internaționale de diagnostic și management al bolii cronice de rinichi recomandă ca testarea pentru hepatita C să se facă la orice caz nou diagnosticat cu boală cronică de rinichi, deoarece implicațiile sunt bilaterale în ceea ce privește prognosticul, atitudinea terapeutică ș.a.m.d. Potrivit datelor din Registrul Renal Român, aproximativ 18.000 de pacienți sunt în programul național de hemodializă. Regulamentul de funcționare a unităților de dializă stipulează ca orice pacient să fie testat pentru serologie virală virusul B, virusul C și HIV la momentul inițierii în program de hemodializă și ulterior, la interval de șase luni pentru virusurile B și C, și la un an pentru virusul HIV. Aceleași reguli se aplică pentru populația de pacienți transplantați renal, unde se efectuează screeningul pentru infecțiile virale, dar și pentru posibilii donatori”, a menționat și dr. Bogdan Obrișcă, medic nefrolog, Institutul Clinic Fundeni.
Propunerile medicilor de familie
Medicul de familie are cea mai mare adresabilitate în patologia cronică de orice fel, de aceea poate reprezenta un pilon principal în depistarea multor boli, inclusiv a hepatitei C. „Faptul că s-a reușit includerea în pachetul de bază a markerilor de hepatită virală a contribuit la scăderea prevalenței infecției cu virus C”, a remarcat dr. Mihaela Udrescu, coordonatorul grupului Gastro din cadrul Societății Naționale de Medicina Familiei (SNMF).
Potrivit acesteia, Riscograma trebuie să cuprindă și markerii de hepatită virală antigen HB și anti-HCV, iar „o propunere ar fi introducerea unui nou serviciu la medicina de familie, pentru pacienții cu pachet de bază, de preferat pentru orice pacient testat, și anume depistarea cazului nou de hepatită”, a adăugat medicul.
Recomandări internaționale
La European HCV Elimination Summit a fost semnată rezoluția Call for Action for a hepatitis free Europe (Apel la acțiune pentru o Europă fără hepatite), care arată că obiectivul OMS de eliminare a hepatitelor virale până în 2030 este realizabil.
„În cadrul Summitului a fost propus ca screeningul să fie efectuat în cadrul diverselor afecțiuni sistemice concomitente, astfel încât să contribuim la îmbunătățirea supraviețuirii acestor pacienți care au și alte afecțiuni asociate. Vindecând infecția virală C se ameliorează celelalte condițiile asociate. O propunere în acest sens ar fi crearea unor clinici dedicate sănătății hepatice care să integreze colaborarea între toate specialitățile (hepatolog, diabetolog, nefrolog, endocrinolog, cardiolog, etc) și să ofere planuri personalizate de îngrijire care să cuprindă cu siguranță și screeningul viral C de rutină pentru toți pacienții cu manifestări extrahepatice și tratamentul infecției virale C”, a explicat dr. Speranța Iacob, Centrul pentru Boli Digestive și Transplant Hepatic al Institutului Clinic Fundeni.
Mesajele autorităților
Prof. dr. Diana Păun, consilier prezidențial, departamentul Sănătate Publică, Administrația Prezidențială: „Este necesar să avem o acoperire cât mai largă pe zona de testare. Cred că, după modelul Planului național de prevenire și combatere a cancerului, unde sunt pachete inclusiv pentru neasigurați, putem extinde această activitate și pentru hepatitele virale: screeningul rămâne prioritar. Imunizarea prin vaccinare este obligatorie. Eforturile noastre trebuie să meargă spre conștientizare, spre responsabilizarea celor care trebuie să informeze populația – Ministerul Sănătății, medicii de familie care ar trebui implicați în acest proces la scară națională. Interdisciplinaritatea este, de asemenea, un element important și, din fericire, medicii români s-au obișnuit să lucreze în echipă, după modelul Tumor Boardului. Este important să optimizăm fluxurile de integrare a inovației în practica clinică”.
Prof. dr. Carmen Orban, consilier de stat, Cancelaria Prim-Ministrului susține că „autoritățile vor prelua exemplele de bune practici și, în baza acelor rezultate, vor îndeplini misiunea pe care o avem cu toții – eradicarea hepatitelor virale până în 2030. România a dovedit că are deja rezultate mai bune decât alte țări în privința hepatitei C. Ce a însemnat acest succes: prevenție, testare, diagnosticare și terapiile noi, ale căror costuri au devenit din ce în ce mai accesibile. Trebuie să mergem împreună pe acest drum, astfel încât să avem cât mai puțini pacienți infectați cu virusul hepatitic C”.
Farm. dr. Răzvan Prisada, președinte Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale din România (ANMDMR): „Managementul hepatitei C nu înseamnă doar terapii, ci și depistare, screening, conștientizare a gravității. Din punctul de vedere al accesului la tratament, ne-am dori să avem și componenta de cercetare – dezvoltare prezentă mai mult în România. Mă refer la studiile clinice, care să permită pacienților acces la terapii noi mai devreme, în faza dinainte de autorizare, în centre din țara noastră. În ceea ce privește accesul la tratamentele autorizate, timpii necesari pentru evaluările HTA s-au redus până la media europeană de trei-patru luni. Încercăm să adoptăm metodologii pentru a avea și alte metode de acces timpuriu, în sensul de acces prerambursare după evaluarea HTA până la momentul în care medicamentele sunt incluse necondiționat sau condiționat în listele de rambursare. Aici înregistrăm o pauză de aproximativ un an și ne dorim un mecanism care să acopere aceste perioade. Unul dintre ele a fost adoptat recent printr-o Ordonanță de Guvern și permite accesul la medicații care sunt evaluate sau în curs de evaluare la Agenție, dar încă nu sunt rambursate. Este vorba de acces timpuriu și continuitatea tratamentului. Este prima oară când pacienții români beneficiază de astfel de prevederi. Am vrea să remediem și problema continuității tratamentului pentru pacienții incluși în studii clinice și care, la finalizarea perioadei de autorizare a studiului, au încă beneficiu terapeutic. Vom înainta, până la finalul anului, o propunere de legiferare a accesului post-studiu clinic (post trial acces)”.
Larisa Mezinu Bălan, vicepreședinte Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS): „Ne preocupă accesul timpuriu la depistare precoce a pacienților care suferă de hepatită, indiferent de tipul de hepatită, pentru că, odată depistați precoce și puși pe un parcurs terapeutic vindecător clar, situația de viață a pacienților se schimbă, iar pentru întregul sistem de sănătate, costurile sunt mult mai reduse când pacientul e vindecat. Încă din anul 2015, Casa Națională de Asigurări de Sănătate asigură acces la tratament pentru hepatita C în baza contractelor de tip cost -volum- rezultat. În prezent, conform datelor pe care le avem de la comisiile de specialitate din Ministerul Sănătății, sunt 65.000 de pacienți identificați și 48.000 sub tratament, cu o reușită de 96%. Pentru cei cu eșec terapeutic – aproximativ 2%- există medicație specifică încă din anul 2022 în lista de medicamente. Pacienții depistați pot accesa direct serviciile medicale la medici din ambulatoriul de specialitate și își pot prelua rețeta de la un medic, indiferent de casa de asigurări de sănătate în evidența căreia se află. În prezent, doar prin 20 de Case de asigurări de sănătate se poate prescrie și elibera medicația specifică VHC ce face obiectul contractelor cost-volum-rezultat”.
Dr. Silvia Gatscher, manager operațiuni sănătate, biroul Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) în România: „Eliminarea hepatitei C până în 2030 este un obiectiv ambițios, dar nu ar trebui să ne împiedice să încercăm să îl atingem. În Europa există patru noi infecții la 100.000 de locuitori pe an. La nivel global, există aproximativ un milion de noi infecții cu hepatita C în fiecare an. România a făcut progrese extraordinare în reducerea numărului de noi infecții dar, dacă ne uităm la datele OMS, ratele mortalității legate de hepatita C și de hepatita B rămân ridicate. Este o problemă că persoanele care știu că sunt infectate cu hepatita C refuză tratamentul, sau accesul la teste și tratament este încă limitat uneori. Când vine vorba de testare în zonele rurale și semiurbane, cred că am putea avea pachete de testare (pentru HIV, TBC, Hepatită C). Când cineva este testat pentru hepatita C, de exemplu, ar trebui să i se ofere un test TBC și invers”.
Masa rotundă „Misiunea C – Acționăm împreună pentru o Românie fără Hepatită” a beneficiat de sprijinul autorităților din sănătate și de prezența lui Ricardo Pelaez, consilier comercial în cadrul Ambasadei SUA.