Transfuziile pacientilor decedati la Craiova, facute fara respectarea procedurilor administrative

28 februarie 2017 | 1 comentariu |

Rezultatele preliminare ale autopsiilor nu releva vreo legatura directa intre cauzele mortii si o eventuala eroare in administrarea sangelui catre cei doi pacienti, insa din cauza unor erori de procedura, spitalul si personalul medical considerat responsabil au fost aspru sanctionati.

 

transfuzie-de-sangeMisterul celor doua decese ale unor pacienti de la spitalul Filantorpia din Craiova, unde in acelasi timp, alti patru pacienti au avut reactii adverse dupa ce le-au fost administrate transfuzii, pare sa se lamureasca. Primele rezultate ale anchetei desfasurate de catre DSP Dolj indica faptul ca s-au sesizat o serie de nereguli in derularea acestor proceduri medicale. Cu toate acestea, concluziile medicilor legisti, comunicate in urma autopsiilor celor doi pacienti decedati, nu dau de inteles ca ar exista vreo legatura directa intre cauzele mortii si administrarea unei grupe de sange incompatibila sau de sange alterat.

Intrucat sase din cei 12 pacienti transfuzati in cursul zilei de vineri au avut reactii adverse, care in cazul unei femei de 81 de ani si a unui barbat de 67 de ani s-au dovedit fatale, suspiciunile s-au indreptat, mediat, in aceasta directie. S-a banuit, initial, ca incidentul se datoreaza unor transfuzii efectuate fara a se respecta toate procedurile, astfel incat sa fie evitat orice risc.

La nivelul unitatii medicale a fost demarata o ancheta, desfasurata de catre DSP Dolj, iar politistii craioveni au deschis, in acelasi timp, o ancheta pentru moarte suspecta, dupa ce au fost instiintati de reprezentantii spitalului cu privire la cele doua decese.

 

Spitalul Filantropia

Spitalul Filantropia

Cu ocazia anchetei desfasurate la nivelul spitalului, inspectorii de la DSP Dolj au constatat ca transfuziile s-au facut in absenta medicului curant, incalcandu-se o recomandare a comisiei de hemovigilenta a spitalului, care data inca din luna noiembrie 2016. Totodata, s-a constatat ca nu a fost respectat intervalul orar 8.0013.00, prevazut pentru derularea acestor proceduri, iar foile de observatie si documentele UTF erau incomplete sau recompletate, nu contineau acordul bolnavului de a primi transfuzie sau nu aveau mentionate ora la care a inceput transfuzia si ora la care s-a finalizat. Transfuziile au fost facute de doua asistente, dintre care una era debutanta, dar reprezentantii DSP Dolj au considerat ca cea mai grava abatere o constituie faptul ca procedura s-a efectuat in absenta medicului curant.

Pentru aceste nereguli, care tin de latura administrativa, spitalul din Craiova a fost amendat cu 25.000 de lei, in timp ce medicul de garda din acea zi, un asistent de la sectia de transfuzii si alti trei asistenti de la sectia de Hematologie au fost sanctionati cu cate 1.000 de lei.

 

Dr. Lorena Dijmarescu

Dr. Lorena Dijmarescu

S-au verificat, de asemena, punglie de sange administrate pacientilor, dar s-a constatat ca acestea corespundeau cu cele din foile de observatie si cu cele de la Centrul de Transfuzii, astfel ca a fost exclusa ipoteza administrii de sange din grupe gresite, pacientilor.

Conducerea spitalului a organizat o conferinta de presa, in cadrul careia a precizat ca reactiile post-transfuzionale aparute la 6 din cei 12 pacienti transfuzati nu constituie un motiv foarte mare de ingrijorare, din punct de vedere medical, acestea fiind normale, in contextul efectuarii unei astfel de proceduri. S-a recunoscut insa ca nu s-a mai intamplat niciodata ca astfel de reactii sa apara in acelasi timp, la un numar atat de mare de pacienti.

Directorul medical al spitalului craiovean, dr. Lorena Dijmarescu, a explicat ca reactii precum durerea de stomac, dureri lombare, febra sau frisoane apar frecvent in urma transfuziilor, astfel ca fenomenul nu trebuie considerat unul ingrijorator sau iesit din comun.

 

filantropiaIn ceea ce ii priveste pe cei doi pacienti decedati, medicul a declarat ca nu poate da o explicatie concreta cu referire la cauzele mortii, insa a precizat ca era vorba despre doi pacienti aflati in stadii terminale ale bolii, unul fiind in evidente cu afectiuni cardiace grave, iar celalalt suferind de leucemie.

Ieri au fost comunicate si cauzele celor doua decese, legistii stabilind ca in primul caz a fost vorba de un infarct miocardic, iar in celalalt caz de o insuficienta respiratorie. Nu au fost depistate semne ca aceste probleme ar fi fost cauzate de o procedura medicala efectuata defectuos, insa au fost recoltate probe care au fost trimise la laborator, pentru analize histopatologice.

Activitatea de transfuzie la nivelul spitalului a fost sistata pana la clarificarea tuturor aspectelor, insa tinand cont de faptul ca nergulile depistate au fost doar de natura administrativa, si nu de natura medicala sau tinand de igiena, este de asteptat ca aceasta sa se reia in perioada urmatoare.

 


Categorii: Actual, Spitale, Stiri

Comentarii (1)

  1. Medic spune:

    Despre absurditatea procedurilor
    Ca avem nevoie de reguli este clar si nu s-a inventat de ieri. Dar ca sa ajungi sa sanctionezi Spitalul si medicul pentru ca nu s-a respectat orarul sau semnatura cred ca in acest caz sfideaza absurdul (sangele fiind compatibil conform probelor).
    Pacientul trebuie să primeasca tratamentul atunci cand e cazul (pacientul este prioritatea si nu orarul), iar in acest caz sângele este ceva vital si nu o ”bulina” care se da dupa un orar. Pe de alta parte daca pacientii erau asa grav cum remarca chiar conducerea spitalului (cei doi pacienti erau în stare terminala a bolii) atunci transfuzia era chiar necesara si probabil nu permitea o amanare pana a doua zi la ora 8 iar obtinerea acordului de la pacienti era putin probabila data fiind graviatea bolii (si ca sa astepti pana la venirea cuiva din familie iarasi ar fi amanat prea mult terapia).
    Revin, avem nevoie de reguli dar nu aduse la absurd. Concluziile acestui caz suna ca una din legile lui Murphy: ”când o problema necesita mai multe ședințe, sedintele devin mai importante decat problema”.

Adaugati un comentariu


 

*