Ancheta la Spitalul „Sf. Pantelimon”, dupa decesul unui pacient caruia i s-a facut o transfuzie gresita

Ministrul Sanatatii, Florian Bodog a dispus o ancheta in acest caz. Primele sanctiuni aplicate au fost suspendarea asistentei medicale care a administrat sangele gresit, pe parcursul anchetei, si amendarea ei cu 1.000 de lei.

 

Un barbat in varsta de 66 de ani, care s-a internat la Spitalul Clinic de Urgenta „Sf. Pantelimon” din Capitala, a decedat, in vinerea Pastelui, dupa ce o asistenta medicala i-a administrat o tranfuzie cu sange dintr-o grupa gresita. Cand si-au dat seama de greseala, medicii au oprit transfuzia, au efectuat manevre de resuscitare, l-au stabilizat pe pacient si l-au transferat la Spitalul de Urgenta „Floreasca”, insa aici nu s-a mai putut face nimic pentru a-l salva.

Potrivit purtatorului de cuvant al Spitalului Pantelimon, Fiorella Mitroi, a fost vorba despre un accident posttransfuzional, petrecut in ziua de 14 aprilie, cand a fost realizata transfuzia. „Un pacient al spitalului, in varsta de 66 de ani, cu patologie hepatica, din rezultatele preliminare pe care le avem, nu avea nevoie de sangele respectiv. Transfuzia fost realizata gresit, practic s-a folosit sangele altui pacient. Asistenta a anuntat imediat personalul din UPU, pacientul a fost resuscitat vineri si stabilizat, astfel ca sambata a putut fu trabsferat catre Floreasca, iar pacientul a decedat la acolo. Noi stim ca asistenta a administrat sangele altui pacient, dar restul personalului a respectat procedurile”, a explicat purtatoarea de cuvant a Spitalului.

In urma acestui incident, conducerea spitalului si Directia de Sanatate Publica Bucuresti au demarat cate o ancheta, informandu-se totodata Institutul de Hematologie si ministrul Sanatatii, despre incident. Prima masura luata de spital a fost de suspendare a asistentei, pe toata durata desfasurarii anchetei, dar sanctiunile pot ajunge pana la desfacerea contractului de munca.

 

In aceasta dupa-amiaza, Ministerul Sanatatii a anuntat, printr-un comunicat, remis SanatateaBuzoiana.ro, ca la solicitarea ministrului Florian Bodog, in perioada 17-18 aprilie, o echipa de inspectori din cadrul Directiei de Sanatate Publica a Municipiului Bucuresti – Serviciul de Control in Sanatate Publica si un reprezentant al Institutului National de Hematologie Transfuzionala au efectuat, la Spitalul Sf. Pantelimon, o verificare in cazul decesului barbatului de 66 de ani, in urma unei transfuzii gresite. Raport de control preliminar a pus in evidenta neglijenta unui cadru medical, pacientul primind o unitate de masa eritrocitara, fara recomandarea medicului curant, masa eritrocitara fiind destinata unui alt pacient, care se afla in aceeasi rezerva.

„Ca urmare, in conformitate cu competentele lor si cu legislatia in vigoare, inspectorii sanitari au aplicat o sanctiune contraventionala asistentei in culpa, in valoare de 1.000 lei. De asemenea, contractul individual de munca al asistentei medicale a fost suspendat pana la finalizarea cercetarii disciplinare. Mai mult, inspectorii sanitari au inaintat conducerii unitatii sanitare urmatoarele recomandari:

– respectarea  prevederilor  ord. MS 1224/2006  si a ord. MS 1228/2006.

-instruirea personalului cu atributii in indicarea si aplicarea terapiei transfuzionale.

-actualizarea deciziilor de infiintare a comisiei de hemovigilenta si de nominalizare a coordonatorului UTS.

-achizitionarea de carduri/cartele pentru efectuarea ultimului control pretransfuzional la patul bolnavului. 

-respectarea protocoalelor de primire, livrare si administrare produse sanguine”, se precizeaza in comunicatul MS.

 In perioada urmatoare, raportul DSP Bucuresti va fi completat si cu punctul de  vedere  al reprezentantului  Institutului National de Hematologie Transfuzionala.

 

Pacientul care a murit in urma transfuziei gresite fusese internat pe Sectia de gastro a spitalului si prezenta insuficiente renale si pulmonare. Barbatul era in evidentele medicilor cu mai multe afectiuni cromice, printre care si ciroza, si se internase de mai multe ori la Spitalul „Sfantul Pantelimon”. Saptamana trecuta s-a internat pentru tratament, iar vineri, o asistenta i-a facut o transfuzie de sange gresita. Barnatului i s-a facut rau, transfuzia a fost oprita, medicii de la Urgenta au reusit sa-l resusciteze si sa-l stabilizeze astfel incat sa poata fi transferat la Spitalul Floreasca, unde barbatul a si murit.

In iunie 2016, o femeie de in varsta de 68 de ani a murit la Spitalul de Arsi, la o saptamana dupa ce i-a fost facuta o transfuzie gresita cu sange din grupa B, desi aceasta avea grupa A. Medicul si asistenta medicala care s-au ocupat de transfuzie au fost pusi sub acuzare pentru ucidere din culpa.

In iulie, la Spitalul CF 2, o femeie in varsta de 38 de ani a intrat in soc posttransfuzional si s-a aflat la un pas de moarte, dupa ce i s-a facut o transfuzie cu sange dintr-o grupa incompatibila cu cea a sangelui pacientei.Ministerul Sanatatii a dispus o ancheta in acest caz si, pentru ca a descoperit un lant intreg de nereguli, a amendat unitatea medicala cu 30.000 de lei pentru ca unitatea de transfuzii (UTS) a spitalului nu avea autorizatie de functionare, potrivit normelor legale in vigoare si cu 9.100 de lei si a sesizat Parchetul pentru continuarea cercetarilor si stabilirea laturii penale a faptelor.

Anul acesta, la Spitalul Filantropia din Craiova, doi pacienti au murit in urma unor transfuzii de sange. Spitalul a fost amendat cu 25.000 de lei pentru nerespectarea procedurilor privind transfuzia sanguina. Au mai fost amendati, cu cate 1.000 de lei, medicul de garda, asistentul de la unitatea de transfuzii si alti trei asistenti din sectia de hematologie. Un asistent medical si o registratoare banuiti ca transformasera activitatea de transfuzie intr-o afacere proprie, au fost arestati.