Protocolul de tratament pentru COVID-19, modificat: Favipiravir se va găsi în farmaciile cu circuit deschis

Ministerul Sănătății a modificat, pentru a doua oară în două săptămâni, protocolul de tratament pentru pacienții infectați cu SARS-CoV2 și a decis, așa cum era anticipat, că medicamentul Favipiravir va fi eliberat pe bază de prescripție medicală, în farmaciile cu circuit deschis.

 

La sfârșitul anului trecut, ministrul Sănătății, Alexandru Rafila, anunța planul de pregătire pentru valul 5 al pandemiei de COVID-19, iar în 30 decembrie, în Monitorul Oficial, era publicat protocopul de tratament al pacenților infectați cu SARS-CoV-2. După doar două săptămâni, așa cum era, de altfel, de așteptat, după mai multe declarații ale ministrului Sănătății și după inistentele solicitări ale șefului său de partid, Marcel Ciolacu, dar și al multor români, între care și medici, s-a decis includerea tratamentelor antivirale în ambulator și eliberarea unora dintre ele prin farmaciile cu circuit deschis.

Astfel, în doar două săptămâni, Ministerul Sănătății a modificat protocolul de tratament al infecției cu virusul SARS-Cov-2, iar Ordinul pentru modificarea anexei la Ordinul ministrului Sănătății nr. 487/2020 pentru aprobarea acestuia, a fost publicat în Monitorul Oficial din 13 ianuarie. „Schimbările vizează creșterea accesibilității pacientului la tratament precoce în ambulatoriu. Conform modificărilor, medicația antivirală orală va putea fi prescrisă în centrele ambulatorii de evaluare de către medicii de orice specialitate, pentru pacienții infectați cu SARS-Cov-2. Unul dintre medicamente, respectiv Favipiravir, va putea fi eliberat, în viitor, în farmaciile cu circuit deschis, numai pe bază de prescripție medicală”, precizează Ministerul Sănătății.

 

Medicația antivirală cu administrare parenterală se va utiliza, în continuare, doar în mediul spitalicesc, în regim de spitalizare de zi sau spitalizare continuă, prevede noul ordin. „Având în vedere acumularea de noi date clinice, precum și monitorizarea și îngrijirea în ambulatoriu a tot mai mulți pacienți, Comisia de boli infecțioase a Ministerului Sănătății propune un protocol de tratament revizuit pentru pacienții adulți”, explică MS.

În 5 ianuarie, ministrul Sănătății, Alexandru Rafila, împreună cu președinta CNAS, Adela Cojan, au precizat, între altele, că în centrele de evaluare ambulatorie și tratament al pacienților infectați vor fi utilizate antivirale orale, inclusiv medicamente inovative și anticorpi monoclonali, iar Comisia de boli infecțioase a făcut deja o estimare a necesarului, dar și că medicamentul Favipiravir ar putea fi eliberat, pe bază de rețetă, în farmaciile cu circuit deschis.

În noul protocol de tratament sunt prevăzute medicația cu acțiune antivirală, medicația antiinflamatorie și imunomodulatoare, managementul coagulopatiei, antibiotice și alte medicații antiinfecțioase (cu excepția celor specifice COVID-19), suportul funcțiilor vitale, simptomatice și alte măsuri terapeutice, dar în același timp sunt menționate anumite intervenții terapeutice controversate.

 

Principalele recomandări din noul protocol de tratament COVID-19

 

Lista recomandărilor făcute medicilor pentru tratarea pacienţilor cu COVID-19 cuprinde 19 puncte, urmate de recomandări în detaliu pentru fiecare stadiu al bolii şi pentru fiecare medicament. Se explică astfel cum trebuie administrate antiviralele, în ce stadiu al bolii sunt eficiente, când se indică tratamentul cu antiinflamatorii, de ce s-a luat decizia înlocuirii plasmei de convalescent cu anticorpii monoclonali, cum se aleg antibioticele, de ce nu este recomandată administrarea acestora la debut etc.

1. Persoana cu infecție asimptomatică cu SARS-CoV-2 nu necesită un tratament medicamentos.

2. Îngrijirea pacienților cu forme ușoare de boală, în cazul pacienților fără factori de risc pentru evoluție severă, recurge la medicație simptomatică; simptomaticele pot fi utile și pentru pacienți cu forme mai severe de boală.

3. Antiviralele au o eficiență cu atât mai mare cu cât sunt administrate mai devreme în cursul bolii, de preferat începând din primele zile de evoluție; raportul beneficiu/risc este cu atât mai mare cu cât pacientul are un risc mai mare de evoluție severă. De aceea antiviralele se administrează în primul rând pacienților cu forme nonsevere de boală care au factori de risc pentru evoluția severă.

4. Dintre antivirale, Remdesivir se recomandă în formele medii de boală la pacienți cu factori de risc pentru evoluție severă și în formele severe (cât mai rapid după instalarea necesarului de oxigen), pe criterii de disponibilitate, eficiență și riscuri. Antiviralele cu administrare orală pot fi folosite în formele ușoare și medii de boală, la pacienții evaluați clinic, imagistic și biologic. Anticorpii monoclonali neutralizanți sunt recomandați în formele ușoare și medii de boală, cât mai repede după debutul bolii; efectul benefic este mai ridicat în cazul administrării la pacienții cu factori de risc pentru evoluția severă a COVID-19.

5. Monitorizarea pacientului este extrem de importantă pentru a surprinde o evoluție a bolii din faza inițială, de multiplicare virală, către faza inflamatorie, ceea ce impune modificarea atitudinii terapeutice.

6. Tratamentul antiinflamator cu corticoizi (de preferat dexametazonă) este indicat la pacienții cu inflamație sistemică, care necesită administrare de oxigen.

7. Imunomodulatoarele sunt rezervate doar cazurilor cu inflamație excesivă și deteriorare clinică rapid progresivă, necontrolată de corticoizi în doză antiinflamatorie, iar alegerea lor va depinde de eficiență, de efectele adverse posibile și de disponibilitatea lor la un moment dat.

8. Plasma de convalescent cu concentrații mari de anticorpi specifici este înlocuită în indicațiile sale de anticorpii monoclonali neutralizanți, având același mecanism de acțiune, o eficiență greu predictibilă și un risc mai ridicat de reacții adverse — accidentele posttransfuzionale.

9. Administrarea profilactică de anticoagulant este indicată tuturor pacienților spitalizați, cu excepția celor care primesc deja un tratament anticoagulant și care vor continua să primească doze terapeutice.

10. Stabilirea riscului tromboembolic se poate face cu scoruri consacrate pentru alte afecțiuni la care se adaugă și factori de risc specifici legați de COVID-19.

11. Administrarea de doze terapeutice de anticoagulant se face pentru indicațiile standard, dar și pentru pacienți cu COVID-19 cu risc tromboembolic mare (agravarea suferinței respiratorii și/sau sindrom inflamator marcat) și risc hemoragic mic.

12. Antibioticele nu se utilizează în tratamentul COVID-19. Ele ar trebui prescrise foarte rar de la începutul tratamentului, deoarece coinfecțiile bacteriene simultane infecției cu SARS-CoV-2 sunt foarte rare; se administrează antibiotic doar dacă este demonstrată o infecție bacteriană concomitentă.

13. Inițierea tratamentului antibiotic pe parcursul îngrijirii pacientului cu COVID-19 se face dacă s-a produs o suprainfecție bacteriană.

14. Alegerea antibioticelor pentru situațiile rare de infecție bacteriană concomitentă sau supraadăugată trebuie să țină cont de eficiență, dar și de riscurile de dismicrobisme: infecții cu C. difficile, selectarea de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice.

15. Pentru infecții asociate asistenței medicale de etiologie bacteriană care apar în timpul îngrijirii pacienților cu COVID-19 este important să fie decis tratamentul în raport cu circulația bacteriană în respectivul spital.

16. Principalul suport pentru pacienții cu forme severe și critice de COVID-19 este corectarea hipoxemiei, la care este necesar să aibă acces rapid pacienții cu forme severe/critice.

17. Pentru pacienții monitorizați la domiciliu se aplică recomandările de mai sus: infectații asimptomatici nu primesc tratament, pacienții cu forme ușoare de boală primesc simptomatice și medicație cu efect antiviral, mai ales dacă au factori de risc pentru evoluție severă, pacienții cu forme medii și severe care rămân la domiciliu pot primi profilaxie a trombozelor dacă au și alți factori de risc (în primul rând imobilizarea la pat).

18. Colaborarea dintre medici din diverse specialități medicale este necesară pentru a putea îngriji manifestările variate/complexe ale COVID-19.

19. Utilizarea de azitromicină (și alte antibiotice) și de corticoizi la domiciliu în COVID-19 reprezintă de cele mai multe ori un abuz, cu consecințe nedorite asupra evoluției pacientului, care poate dezvolta efecte colaterale ale administrării de antibiotice și poate avea o evoluție prelungită a bolii.